轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家安全監(jiān)管總局辦公廳　關(guān)于貴州首鋼水城鋼鐵（集團(tuán)）有限責(zé)任公司“1·31”煤氣中毒等兩起較大事故的通報(bào)

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關(guān)于貴州首鋼水城鋼鐵（集團(tuán)）有限責(zé)任公司“1·31”煤氣中毒等兩起較大事故的通報(bào)

　　　　　　　　　　　　　安監(jiān)總廳管四〔2018〕8號(hào)

各省

、自治區(qū)

、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局

，有關(guān)中央企業(yè)：
　2018年1月31日19時(shí)30分左右

，位于貴州省六盤(pán)水市的首鋼水城鋼鐵（集團(tuán)）有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱水鋼）能源公司在對(duì)余熱發(fā)電9#鍋爐檢修作業(yè)中發(fā)生一起煤氣中毒較大事故，造成9人死亡、2人受傷。2月5日凌晨3時(shí)左右

，位于廣東省韶關(guān)市的韶鋼松山有限公司在7#高爐余壓發(fā)電檢修作業(yè)完成后，引送煤氣開(kāi)啟盲板閥過(guò)程中

，發(fā)生煤氣泄漏中毒較大事故

，造成8人死亡、4人重傷

、6人輕傷

，事故原因正在調(diào)查中。國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志對(duì)此高度重視并作出重要批示

，要求深刻吸取事故教訓(xùn)

，嚴(yán)肅查處問(wèn)責(zé)，督促各地區(qū)

、各鋼鐵企業(yè)切實(shí)抓好安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作的落實(shí)落地

，嚴(yán)防類(lèi)似事故發(fā)生。
　　為深刻汲取事故教訓(xùn)

，舉一反三

，切實(shí)加強(qiáng)鋼鐵企業(yè)安全生產(chǎn)工作，有效防范和遏制同類(lèi)事故發(fā)生

，現(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下：
　　一、“1?31”事故基本情況
　　1月23日

，與水鋼簽訂鍋爐維修承包協(xié)議的公司進(jìn)場(chǎng)開(kāi)始作業(yè)

。1月31日，該公司安排8人（全部遇難）對(duì)9#鍋爐進(jìn)行爐內(nèi)耐火磚砌筑作業(yè)

，其中4人通過(guò)人孔進(jìn)入爐內(nèi)負(fù)責(zé)砌筑

，4人在爐外平臺(tái)負(fù)責(zé)運(yùn)送砌筑材料。19時(shí)30分左右

，爐外1人電話告知水鋼能源公司作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)負(fù)責(zé)人（該負(fù)責(zé)人與另外2名現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員均未在現(xiàn)場(chǎng)）鍋爐內(nèi)有煤氣

，隨后又返回現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)。現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)負(fù)責(zé)人電話通知另外2名現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員（1人遇難

、1人受傷）到現(xiàn)場(chǎng)組織施工人員撤離

；同時(shí)向水鋼能源公司調(diào)度報(bào)告。調(diào)度隨即安排1名員工（受傷）到現(xiàn)場(chǎng)封堵水封

。19時(shí)45分左右, 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)負(fù)責(zé)人到達(dá)9#鍋爐入口處時(shí)

，攜帶的便攜式一氧化碳報(bào)警儀顯示已爆表（超過(guò)量程1000ppm），故其未進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)

，等待煤氣防護(hù)站人員到現(xiàn)場(chǎng)后佩戴空氣呼吸器開(kāi)始實(shí)施搜救

。21時(shí)左右

，11人全部送往醫(yī)院救治。2月1日1時(shí)51分

，9人經(jīng)搶救無(wú)效死亡

，2人獲救。
　　據(jù)初步調(diào)查分析

，事故原因是：由于隔斷煤氣的蝶閥

、水封功能失效，大量高壓高爐煤氣通過(guò)蝶閥

、擊穿水封

、經(jīng)過(guò)管道進(jìn)入鍋爐爐內(nèi)，并擴(kuò)散至鍋爐周邊

，造成作業(yè)人員傷亡

，盲目施救造成監(jiān)護(hù)人員傷亡，導(dǎo)致傷亡擴(kuò)大

。事故詳細(xì)原因正在進(jìn)一步調(diào)查中

。
　　二、“1?31”事故暴露出的問(wèn)題
　　該起事故暴露出水鋼在檢維修作業(yè)過(guò)程中安全管理不落實(shí)

、有章不循

、應(yīng)急處置不當(dāng)以及從業(yè)人員安全素質(zhì)差等嚴(yán)重問(wèn)題，主要是：
　?div id="4qifd00" class="flower right">

。ㄒ唬┰O(shè)備設(shè)施管理不到位

。水鋼日常安全管理制度落實(shí)不到位，未對(duì)煤氣管道隔斷設(shè)備進(jìn)行定期檢測(cè)

、校驗(yàn)

，使其保持完好狀態(tài)。
　?div id="4qifd00" class="flower right">

。ǘz維修作業(yè)安全確認(rèn)不落實(shí)

。在檢維修前安全條件確認(rèn)時(shí)或作業(yè)過(guò)程中未能發(fā)現(xiàn)蝶閥功能失效，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)水封表層結(jié)冰無(wú)法正常補(bǔ)水造成水封水位降低的重大隱患

，導(dǎo)致蝶閥不能有效阻隔高壓煤氣

，水封被擊穿。
　?div id="4qifd00" class="flower right">

。ㄈ┌踩坏琢饔谛问健

，F(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)安全交底、施工作業(yè)人員安全培訓(xùn)走過(guò)場(chǎng)

，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未真正掌握煤氣泄漏時(shí)的應(yīng)急技能

，在發(fā)現(xiàn)煤氣泄漏的第一時(shí)間沒(méi)有組織施工人員撤離；而是在既沒(méi)有弄清原因

、又沒(méi)有采取防護(hù)措施的情況下

，報(bào)告后又返回現(xiàn)場(chǎng)

，喪失了組織逃生的最佳時(shí)機(jī)。
　?div id="m50uktp" class="box-center"> 。ㄋ模┍O(jiān)護(hù)責(zé)任落實(shí)不到位?div id="m50uktp" class="box-center"> ，F(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員未認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)責(zé)任，擅離監(jiān)護(hù)崗位

；安全素質(zhì)不高

，接到煤氣泄漏報(bào)告后，未第一時(shí)間要求現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員立即撤離

，監(jiān)護(hù)能力嚴(yán)重不足

。
　　（五）應(yīng)急處置不當(dāng)

。應(yīng)急救援預(yù)案針對(duì)性不強(qiáng)

，應(yīng)急處置存在嚴(yán)重失誤，事故發(fā)生后先行到場(chǎng)的兩名監(jiān)護(hù)人員在未采取任何防護(hù)措施的情況下盲目進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)施救

，造成自身傷亡

，損失進(jìn)一步擴(kuò)大。
　　三
、下一步工作要求
　　當(dāng)前

，鋼鐵企業(yè)安排檢維修工作增多，加上極端天氣等影響鋼鐵企業(yè)安全生產(chǎn)的不利因素較多

，易引發(fā)生產(chǎn)安全事故

。針對(duì)這兩起事故暴露出的問(wèn)題，提出以下要求：
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。ㄒ唬┣袑?shí)加強(qiáng)鋼鐵企業(yè)檢維修工作的安全確認(rèn)和監(jiān)督檢查

。檢維修工作歷來(lái)是企業(yè)安全生產(chǎn)的薄弱環(huán)節(jié)，也是事故多發(fā)的重要環(huán)節(jié)

。各級(jí)安全監(jiān)管部門(mén)要認(rèn)真貫徹落實(shí)全國(guó)安全生產(chǎn)電視電話會(huì)議和全國(guó)安全生產(chǎn)工作會(huì)議精神要求，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

，高度重視企業(yè)檢維修工作的安全監(jiān)管工作

，督促企業(yè)深刻汲取這兩起事故的教訓(xùn)，舉一反三

，切實(shí)落實(shí)檢維修方案審核

、相關(guān)方責(zé)任、交叉作業(yè)協(xié)調(diào)

、設(shè)備設(shè)施安全確認(rèn)

、安全技術(shù)交底、作業(yè)人員安全培訓(xùn)

、監(jiān)護(hù)人員配備及現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)等主體責(zé)任

，切實(shí)防范事故發(fā)生

。
　　（二）扎實(shí)推進(jìn)鋼鐵企業(yè)重大生產(chǎn)安全事故隱患排查治理專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)

?div id="4qifd00" class="flower right">

；趯?duì)當(dāng)前鋼鐵企業(yè)安全生產(chǎn)形勢(shì)的分析和研判，國(guó)家安全監(jiān)管總局已印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展鋼鐵企業(yè)重大生產(chǎn)安全事故隱患排查治理專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)的通知》（安監(jiān)總管四〔2018〕6號(hào)）

，對(duì)鋼鐵企業(yè)煤氣儲(chǔ)存運(yùn)輸使用

、高溫熔融金屬、檢維修作業(yè)等方面存在的重大生產(chǎn)安全事故隱患開(kāi)展全面對(duì)標(biāo)排查治理專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)

。各級(jí)安全監(jiān)管部門(mén)要及時(shí)按要求制定方案

，抓好落實(shí)。要強(qiáng)化執(zhí)法力度

，檢查中發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在重大生產(chǎn)安全隱患仍未采取任何措施進(jìn)行整改的

，要按照法律法規(guī)規(guī)定嚴(yán)厲處罰；對(duì)整治不認(rèn)真

、整改不到位的企業(yè)

，要按照上限給予處罰，采取停產(chǎn)整頓措施

，并對(duì)有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行責(zé)任追究

。
　　（三）重點(diǎn)做好鋼鐵企業(yè)煤氣作業(yè)等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全管理工作

。各級(jí)安全監(jiān)管部門(mén)在執(zhí)法檢查中要突出重點(diǎn)

，重點(diǎn)督促檢查企業(yè)煤氣安全管理，通過(guò)執(zhí)法促進(jìn)鋼鐵企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)

。鋼鐵企業(yè)要針對(duì)煤氣作業(yè)和檢維修等重點(diǎn)環(huán)節(jié)

，完善制度，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)管理

，切實(shí)做好煤氣作業(yè)的停產(chǎn)

、復(fù)產(chǎn)和檢維修工作；要認(rèn)真分析煤氣作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)

，制定有針對(duì)性的煤氣事故專(zhuān)項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案

，做好現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)等工作，確保安全生產(chǎn)

。同時(shí)

，鋼鐵企業(yè)對(duì)安全生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施應(yīng)按照設(shè)備使用要求和計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行檢（維）修；要推廣和采用安全可靠的新技術(shù)

、新工藝

、新設(shè)備，淘汰落后的工藝和設(shè)備

，改善安全生產(chǎn)條件

，提升設(shè)備的安全性能

，確保重點(diǎn)環(huán)節(jié)安全，防范事故發(fā)生

。
　?div id="jfovm50" class="index-wrap">。ㄋ模┨岣邚臉I(yè)人員的安全意識(shí)和操作技能。各級(jí)安全監(jiān)管部門(mén)要加強(qiáng)監(jiān)督檢查

，督促轄區(qū)內(nèi)鋼鐵企業(yè)認(rèn)真組織企業(yè)員工和臨時(shí)進(jìn)廠作業(yè)人員進(jìn)行安全和應(yīng)急救援教育培訓(xùn)

，增強(qiáng)作業(yè)人員的安全意識(shí)和安全知識(shí)，掌握相關(guān)安全知識(shí)和應(yīng)急救援知識(shí)

，提高遇險(xiǎn)時(shí)的自救和互救能力

。要特別加強(qiáng)對(duì)檢維修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員的培訓(xùn)，確保在檢維修監(jiān)護(hù)期間不脫崗

，發(fā)現(xiàn)異常情況時(shí)能立即停止作業(yè)

，并采取正確的應(yīng)急處理措施。
　?div id="jfovm50" class="index-wrap">。ㄎ澹┯嘘P(guān)中央企業(yè)和鋼鐵企業(yè)集團(tuán)公司要切實(shí)做好企業(yè)安全生產(chǎn)統(tǒng)籌管理工作

。各有關(guān)中央企業(yè)和各類(lèi)鋼鐵企業(yè)集團(tuán)要切實(shí)擔(dān)負(fù)起本企業(yè)、本集團(tuán)的安全管理職責(zé)

，落實(shí)企業(yè)

、集團(tuán)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要按照本通報(bào)和《國(guó)家安全監(jiān)管總局關(guān)于開(kāi)展鋼鐵企業(yè)重大生產(chǎn)安全事故隱患排查治理專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)的通知》（安監(jiān)總管四〔2018〕6號(hào)）的要求

，抓好本企業(yè)

、本集團(tuán)內(nèi)部各企業(yè)工作的落實(shí)，對(duì)于不落實(shí)和工作不力的

，相關(guān)安全監(jiān)管部門(mén)要嚴(yán)肅追究企業(yè)

、集團(tuán)公司有關(guān)人員的責(zé)任。
　　請(qǐng)各省級(jí)安全監(jiān)管部門(mén)迅速將本通報(bào)傳達(dá)到轄區(qū)內(nèi)有鋼鐵企業(yè)的各級(jí)安全監(jiān)管部門(mén)和所有鋼鐵企業(yè)

，集團(tuán)公司傳達(dá)到集團(tuán)所有鋼鐵企業(yè)

，并切實(shí)督促抓好貫徹落實(shí)。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　國(guó)家安全監(jiān)管總局辦公廳
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2018年2月5日